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《万病之王》:「连根拔起」的「根除性乳房切除术」为何以失败告

    霍斯泰德(William Stewart Halsted)以这样的日常生活和规律摆脱了周遭的世界,把全副精力都放在乳癌上。他在哈勒市福克曼医师的诊所见过德国外科医师,以日趋精準且範围更深更广的手术来移除乳房的肿瘤,只是他知道福克曼医师碰了壁,即使手术範围越来越广泛彻底,癌症依旧会在术后数月,甚或数年复发。究竟是什幺造成了复发?

    一八六○年代在伦敦的圣路克医院,英国外科医师查尔斯.摩尔(Charles Moore)也注意到这些恼人的局部复发,他在一再地失败后深感挫折,开始记录每一次复发的构造,用小小的黑点在乳房图上绘出原发肿瘤的位置,手术确切的边缘,和肿瘤复发的位置,就像绘製癌症复发的历史标靶。教摩尔诧异的是,一点一点地画下去之后,可以看出一个模式:

    「乳腺癌必须要彻底根除整个器官,」摩尔结论道:「术后局部的癌症复发是因为原先肿瘤的残余部分继续生长所致。」

    摩尔的假说有非常明白的推论。如果乳癌是因原先手术切除不彻底所致,那幺头一次手术就该切除更多的乳房组织。既然毛病出在根除时边缘没切除乾净,那幺何不扩大边缘的範围?摩尔认为外科医师想要避免毁损乳癌妇女的身体外观(而且这样做往往会致命),因此抱着妇人之仁,结果让癌症逃过一劫。霍斯泰德在德国见到福克曼不只切除乳房,而且还切除乳房下方薄薄一层像扇子一样,称作胸小肌的肌肉,想要根除残留的癌细胞。

    霍斯泰德更进一步发挥这样的想法──福克曼碰上了一堵墙,而霍斯泰德却要由这堵墙开凿出一条路来──他不想割除胸小肌,觉得这没什幺大用,而决定更向胸腔深处挖去,切下胸大肌,也就是负责肩膀和手部运动的肌肉。霍斯泰德在这方面的创新并非独一无二:纽约的外科医师威利.梅尔(Willy Meyer)也在一八九○年代採取相同的作法。霍斯泰德称这样的程序为根除性乳房切除术(radical mastectomy),其中radical一字是採拉丁文的原义「根」,他要把癌症连根拔起。

    但霍斯泰德显然不以「妇人之仁」为然,也没有在胸大肌之后就停止。在他施行根除性乳房切除术之后,病人的癌症依旧复发,于是他更进一步往胸腔切。到一八九八年,霍斯泰德的乳房切除术走到他所谓「更根本」的地步,他开始切开锁骨,到达其下的淋巴结。「我们也切除锁骨上凹那一块,罕有例外。」他在一场外科会议上宣布,强调保守、非根除性的手术,会让乳房肿瘤「切不乾净」。

    霍斯泰德勤奋的学生在霍普金斯医院则各展长才,要以自己的手术刀青出于蓝。霍斯泰德训练出来第一批外科住院医师的一员约瑟夫.布勒古德(Joseph Bloodgood)就往颈部更深层切割,除去锁骨上方的一串腺体。另一名明星学生哈维.库欣(Harvey Cushing)甚至「切除了前纵隔腔」,深埋在胸腔内的淋巴结。「很可能,」霍斯泰德说,「不久之后,我们可以在大手术中切除纵隔腔的内容物。」一场可怕的马拉松于焉展开。霍斯泰德和他的门生宁可切除身体所有的器官,也不愿见到癌症复发。在欧洲,一名外科医师为一名乳癌妇女切除了三根肋骨和胸廓内的其他部位,并割除一侧的肩部和一根锁骨。

    霍斯泰德承认他的手术是一种「肢刑」,大规模的乳房切除使病人的身体毁损变形,永难复原。切除胸大肌之后,双肩内缩,使病人永远都像在耸肩一般,手臂无法向前或侧伸。除去腋窝下的淋巴结也会破坏淋巴液的流通,使手臂因液体累积而肿胀成象腿一般,他将这种情况非常生动地描述为「手术象皮病」(surgical elephantiasis)。术后病人往往需要数月、甚至数年才能复原。然而霍斯泰德却认为这样的结果是全面战争下不可避免的创伤。「这名病人是位年轻女郎,我实在不愿意毁坏她的肢体。」他描述一八九○年代一次深至脖颈的手术时,如此诚恳地写道,在他的外科笔记中流露出宛如慈父般温柔的一面。除了叙述手术结果之外,也记下一些私人的记录。「手臂运用自如,用手砍木头……没有肿胀。」他在一个病例的结尾记下如上的文字。在另一个病例上则写道:「已婚,四名子女。」

    然而霍斯泰德的乳房切除术究竟能不能挽救病人的性命?根除性手术能不能治癒乳癌?他不愿「毁坏她肢体」的那名病人,究竟有没有从毁损其肢体的手术中获益?

    《万病之王》:「连根拔起」的「根除性乳房切除术」为何以失败告图片来源:Wikiwand
    威廉·史都华·豪斯泰德(英语:William Stewart Halsted,-),美国知名外科医师,有「近代外科学之父」之称。(图片来源:Wikiwand)

    在回答这些问题之前,得先了解根除性乳房切除术兴起的环境。一八七○年代,霍斯泰德动身前往欧洲,向伟大的前辈学习时,外科手术才刚摆脱青涩时期。一八九八年,它已经摇身一变为自信满满的学科,为自己的技术心醉神驰,教伟大的外科医师都难免毫不羞赧地自认为是艺人。手术室称作手术剧场,而手术本身则成了精细详尽的表演,紧张而轻声细语的观众由剧院上方的眼洞观赏整个过程。一八九八年曾有一名观众写道,观看霍斯泰德动手术,就像观赏「和病人关係密切的艺术家表演,又像威尼斯或佛罗伦斯凹雕师傅或者镶嵌大师展现精湛的手艺」。霍斯泰德乐于接受手术的技术挑战,认为最困难的病例最好治:「我发现自己喜欢大(肿瘤)。」他写道,他这是在向癌症下战书,和他的手术刀一起一决雌雄。

    然而手术当下的成功并不能预测日后长期的成功,不能预测它是否能减少癌症的复发率。霍斯泰德的乳房切除术或许如佛罗伦斯镶嵌师傅的精雕细琢,但若癌症是长期下来会复发的疾病,那幺光是切除它,就算是以霍斯泰德如凹雕般的精準技术,一样还是不够。要知道究竟霍斯泰德是否治癒了乳癌,追蹤的不是病人当场的存活率,甚至也不是五个月或十个月的存活率,而是五年或十年的存活率。

    要了解霍斯泰德的作法是否有效,必须长期追蹤病人。因此在一八九○年代中期,正好是霍斯泰德外科生涯的巅峰,他开始收集长期的资料,以证明他的手术是绝佳作法。当时根除性乳房切除术已经施行十年,霍斯泰德作了多次手术,割除的肿瘤足以装满他所谓霍普金斯医院的整个「癌症仓库」。

    霍斯泰德根除性乳房切除术的立论几乎可说正确:即使是小的肿瘤,也要以积极的局部手术来攻击,这是治癒癌症的最佳方法。只是这个立论却有个观念上的大错误:假设某些人口的乳癌发生率是固定的,比如每年有百分之一的人口罹患乳癌,只是肿瘤出现之后各有不同的表现,在某些妇女身上,发现肿瘤时,它已经扩散到乳房之外,转移到骨头、肺脏和肝脏;而在其他妇女身上,肿瘤还在乳房範围之内,或只限在乳房和一些淋巴结内,仍属于局部性的疾病。

    现在假设霍斯泰德手持手术刀和缝合线,置身这些人之间,準备对某种乳癌病患动手术,他是否能治癒这些病人,显然是要看她们患的是哪种乳癌──哪个阶段的乳癌。乳癌已经转移的妇女是不可能用根除性乳房切除术治癒的,不论霍斯泰德的根除手术做到多幺彻底、多幺精準的地步:她的乳癌已非局部的问题。相较之下,肿瘤还小,限制在局部的妇女则可由手术获益,只是对她而言,只做局部而不是大规模的手术,也可能一样有效。

    如此说来,霍斯泰德的乳房切除术在两种情况下都不适用;它低估了第一例,却又高估了第二例。在两种情况下,罹癌的妇女都被迫接受不分青红皂白就毁损肢体的病态手术──对局部乳癌的病人来说,这样的手术範围太大,时机太早;而对转移性乳癌的病人而言,却又範围太小,时机太迟。

    一八九八年四月十九日,霍斯泰德参加在纽奥良举行的美国外科学会年会。会期第二天,在满心渴望侧耳聆听的外科医师观众之前,他带着人人期盼的数字和图表资料,起身走上讲台报告。乍看之下,他的成果非常惊人:他的乳房切除术在局部复发的成果方面领先了其他每一位医师。在巴尔的摩,霍斯泰德已经把局部复发率缩减到只剩百分之几,比起福克曼或毕尔罗特的数据来是有长足的进步。正如霍斯泰德所承诺的,他已经把癌症连根拔起。

    但只要仔细一瞧,就会发现癌症的病根仍在。真正治癒乳癌的证据依旧教人失望。在以「根除性方法」治疗的七十六名病人中,只有四十人逾三年依旧存活;而有三十六人,或者将近一半的病人,术后不到三年都死亡──难敌应该已经「连根拔起」的疾病摧残。

    不过霍斯泰德和他的门生依旧泰然自若地抱持他们的信念。他们并没有思考这个资料所反应出的问题──究竟根除性乳房切除术能不能延续病人的寿命?反而更坚决地抱持他们的理念。霍斯泰德在纽奥良强调:「在每一个病例,外科医师都该要在脖颈区作手术。」在别人可能觉得该谨慎之处,霍斯泰德却只看到机会:「我看不出为什幺在颈部作手术会比在腋下严重,颈部可以清除到和腋下一样乾净的地步。」

    一九○七年夏,霍斯泰德向华府的美国外科学会提出更多资料。他依术前癌症是否散布到腋下或颈部淋巴结,把病人分为三类,由他提出的存活表上,可以看出一个明显的模式。腋下或颈部淋巴结没有癌症侵犯的六十名病人中,有四十五名病人在术后五年存活,而在侵犯淋巴结的四十名病人中,只有三人存活。

    一言以蔽之,乳癌最终的存活率和外科医师在乳房上的手术範围有多大并不相干,而是看癌症在术前侵袭的範围有多大。后来批评根除性乳房切除术最力的乔治.克瑞尔(George Crile)曾说:「如果疾病严重到必须切除肌肉才能去除肿瘤,那幺表示它已经散布到整个身体。」也就是说,此时进行手术已毫无意义。

    但如果霍斯泰德在一九○七年濒临这样的理解边缘,他依旧断然迴避了这种想法,而重述了陈腔滥调:「就算没有我们所提的证据,我依旧认为外科医师应该义不容辞地做锁骨手术。」他在一篇报告中如是说。只是现在乳癌不断的变化已经让他筋疲力竭,试验、图表数字一向不是他的强项;他是外科医师,不是簿记员。「尤其是乳腺癌,」他写道:「有兴趣提供最佳数据的外科医师大可自便。」这种话依他的水準来说可以算是很粗鲁的,这已经显示他对自己的手术也越来越怀疑。他直觉知道自己已经走到这种老是脱离他掌握,不规则疾病的尽头。

    一九○七年霍斯泰德的探讨乳癌的报告是最后也最详尽的,他希望有开放的解剖新环境,让他能安安静静地磨鍊他的外科技术,而不是争论手术终点的测量再测量。他一向都没有培养出特别好的医护态度,如今乾脆完全隐身在与世隔绝的手术室,和他豪宅中庞大而冰冷的图书室。他的手术已经转往其他器官,像是胸部、甲状腺、大动脉,并且依旧有精彩的外科创新。但对于使自己扬名的瑕疵大手术,他却再也没写过任何一篇学术分析。

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    书籍介绍

    《万病之王》,时报文化出版
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    作者:辛达塔.穆克吉
    译者:庄安祺

    这是一本癌症的传记,也是人类与癌症搏斗的生命故事……

    我有一位癌症复发的病人,当她入院再度接受治疗时,曾和我这幺说:「我愿意继续治疗,但我要知道我在对抗的是什幺。」

    想写这本书的理由,就是为了要回答她的问题。我常在查完病房或做完实验回家后挤出时间来写,我想我之所以能这样写作,是为了回应这个故事非得要说出来的那种迫切感。──辛达塔.穆克吉

    本书是精彩而深刻人性化的癌症「传记」,从数千年前首篇记载的文献,到二十世纪的治疗与控制;从征服它如史诗般壮烈的战役,到对它本质的全新理解。穆克吉身为医师、研究员和夺得大奖的科学作家,以分子生物学者的精準,历史学家的视野和传记作家的热情来检视癌症,创作出这本既流畅又深入浅出的癌症疾病史。

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